Le paradoxe du patient sain

Jack Nicholson dans Vol au-dessus d'un nid de coucou
Jack Nicholson dans Vol au-dessus d’un nid de coucou de Milos Forman

Quelqu’un se porte volontaire pour une expérience de psychologie. Il s’agit d’entrer de son plein gré dans un hôpital de psychiatrie en prétendant avoir eu des hallucinations. Les médecins n’y manqueront pas d’y voir un symptôme de schizophrénie ou de psychose. Et ensuite le volontaire doit se comporter normalement, autant qu’il lui est possible dans cet environnement. Le but de l’expérience est de voir dans quelle mesure les psychiatres se rendent compte de la supercherie. Mais son séjour a duré 52 jours ! 7 semaines ! presque 2 mois ! C’est à devenir fou pour de bon ! Encore a-t-il fallu que les expérimentateurs interviennent pour le faire libérer.

Ce scénario ressemble fort à un remake un peu libre de Vol au-dessus d’un nid de coucou. C’est pourtant le résultat d’une très sérieuse étude réalisée en 1973 par une vingtaine de volontaires à travers les Etats-Unis. David Rosenhan expose les résultats de l’expérience dans son article « Vivre sain dans un environnement malade » qui a eu un grand écho au sein du milieu psychiatrique.

Dans cette vidéo, le Pr Rosenhan (himself !) revient sur l’expérience et ses conclusions. L’interview est en anglais. Pour mieux en profiter, je vous conseille de mettre les sous-titres, voire même la traduction automatique, même si Google a encore des progrès à faire ! (paramètres en bas de la vidéo)

Comment distinguer la santé de la folie ?

parodie munch le cri
Le cri de Munch‘ par Caroline Gagné (CC BY 2.0)

Que s’est-il passé ? Pourquoi certains pseudo-patients sont-ils restés aussi longtemps enfermés ? Ce qui nous choque dans cette étude, c’est que les médecins ne font pas la différence entre la santé mentale et la schizophrénie. Pour repérer la pathologie, ils ont pourtant dressé une liste de symptômes. Ces indices permettent de catégoriser le malade. Sont-ils alors subjectifs ? Non, c’est que le mensonge initial va conditionner la suite de la prise en charge. La prétendue hallucination auditive enferme l’individu dans la position du malade. Est-ce alors le préjugé du soignant qui pèse trop lourd dans la balance ? Peut-être.

Paradoxalement, les plus lucides dans l’expérience de Rosenhan, ce sont les autres patients, les « vrais » schizophrènes. Ils ont perçu que les pseudo-patients étaient sains et qu’ils n’étaient pas à leur place dans l’hôpital psychiatrique. On les a soupçonnés d’être des journalistes sous couverture, venus espionner. Quand je vous dis que croire à un complot, ce n’est pas un signe de paranoïa. Nous sommes tous surveillés ! Et ce n’est pas l’affaire Snowden qui me contredira. Bon, je finis ici ma parenthèse paranoïaque, sinon vous allez me faire enfermer.

à quoi ressemble un HP ? à Alcatraz
One of the rooms in the Hospital wing of Alcatraz‘ par Hubert Yu (CC BY ND 2.0)

Quand les résultats de l’expérience ont été publiés, cela a provoqué un émoi dans la communauté scientifique et médicale. Rosenhan a alors proposé une 2ème saison. Il a contacté des établissements en les prévenant que des faux malades allaient se faire interner. Cette fois-ci les experts étaient bien décidés à prendre leur revanche sur ce professeur qui mettait en doute leur capacité à émettre un jugement. Non mais ! Ils ont donc soigneusement classé leurs patients en 3 catégories : les vrais patients, les faux patients et les patients un peu suspects pour lesquels on n’était pas vraiment sûr du diagnostic. Résultat ? Rosenhan n’avait cette fois-ci envoyé aucun faux patient. 2 à 0 pour le professeur.

le Professeur Rosenhan a encore gagné
« Encore une victoire pour le Professeur » Les énigmes du Pr Layton, distribué par Nintendo

Porter une étiquette qui colle à la peau

étiquette d'un soldat de l'armée américaine
POW dog tag from WWII‘ par Ryan (CC BY SA 2.0)

Pourquoi les médecins n’ont-ils rien vu venir ? 2 fois. Leur diagnostic est moins efficace que l’intuition des patients, alors que les psychiatres connaissent la symptomatologie de la schizophrénie. Quels sont les obstacles qui empêchent l’expert de démasquer la supercherie ? Est-ce qu’il fait trop confiance aux dires du patient ? Ou bien accorde-t-il trop de crédit au diagnostic initial ?

Gageons que c’est plutôt le système conceptuel du médecin qui obscurcit son jugement, qui l’empêche de percevoir la réalité. Quelqu’un arrive dans le service psychiatrique. 1ère étiquette : c’est un patient. On n’agit plus avec lui comme avec son collègue, son secrétaire ou son boulanger. Le médecin se sent une responsabilité, il faut le soigner. Cette position asymétrique induit aussi une relation complémentaire (voir le 5ème axiome), voire disons-le une certaine condescendance du personnel soignant. Rappelons que l’expérience se passe dans les années 70 et j’imagine que les conditions d’hospitalisation ont bien changé depuis. Rosenhan rapporte que le temps moyen quotidien de la visite du psychiatre est de 3 minutes et demie ! Difficile dans ces conditions de modifier son jugement sur le patient.

etiquette-schizophrénie
Je suis le véritable Petit-Colin‘ par Frédéric Bisson (CC BY 2.0)

Puisque ce patient rapporte avoir eu des hallucinations, on lui colle une 2ème étiquette : c’est un schizophrène. Le comportement ultérieur du patient ne pourra plus modifier cette étiquette qui va le suivre. Pire : ses gestes sont réinterprétés à la lumière de cette catégorie. Ainsi le Dr Rosenhan avait demandé à ses volontaires de prendre ouvertement des notes tout au long de leur séjour. Cette activité d’écriture, loin d’éveiller les soupçons sur la supercherie, a été considéré par le personnel soignant comme un nouveau symptôme qui vient donc confirmer le diagnostic.

Enfin, puisque les pseudo-patients disent ne plus avoir d’hallucination, il faut bien les laisser sortir de l’hôpital psychiatrique. Sont-ils pour autant guéris, c’est-à-dire débarrassés de cette étiquette lourde à porter ? Non, les volontaires sont renvoyés chez eux avec comme diagnostic la 3ème étiquette : « schizophrénie en rémission ». Cela ne signifie pas qu’ils sont guéris, mais qu’ils sont porteur d’une maladie qui pour l’instant ne se manifeste plus. Une sorte de schizophrénie silencieuse. Qu’on mesure la portée de cette formule suspensive ! La guérison n’est qu’apparente, provisoire. L’état est stable, mais qui sait pour combien de temps ? C’est laisser le patient dans un état bien précaire, s’il avait déjà été fragilisé par la maladie.

Bruce Willis enfermé dans un hôpital psichiatrique
« Je fais de la divergence mentale. » Bruce Willis, L’Armée des 12 singes de Terry Giliam.

Une étiquette, c’est-à-dire un jugement apposé par celui qui se sent compétent, conditionne ses conclusions à venir. Le comportement de la personne ne peut pas modifier l’étiquette, au contraire c’est l’étiquette qui permet d’interpréter son comportement. L’expert perd le contact avec la réalité. Et la prédiction auto-réalisatrice n’est pas loin. Vous savez que j’affectionne particulièrement ce concept, mais il s’agit ici d’une forme un peu plus raffinée. C’est le jugement sur le problème qui entretient le problème. La solution, c’est le problème. Le problème n’existe que pour celui qui le juge tel.

objets bien rangés avec des étiquettes
Bird’s nest in Jars‘ par John Walker (CC BY 2.0)

La catégorisation n’a pas seulement des effets pour l’expert qui la pose, mais aussi pour celui qui la subit. Je laisse de côté le cas où c’est la personne elle-même qui appose un jugement définitif sur elle-même, puisque ce n’est qu’un cas particulier. Si le malade accepte cette étiquette, elle modifie la définition qu’il a de lui-même, jusqu’à son identité.

A présent, posons-nous la question : quel effet ces étiquettes ont-elles sur quelqu’un de véritablement malade qui essaie de guérir ? Lui laisse-t-on suffisamment d’espace pour apprécier ses progrès ? Et sur une personne fragile ? Et sur un enfant ? Lorsqu’on l’a placé dans la catégorie « élève en difficulté », est-il si simple de l’en sortir ?

Un exemple de diagnostic difficile : l’excellent article sur le syndrome d’Asperger au féminin

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3 réflexions sur “Le paradoxe du patient sain

  1. Blabla

    J’ai cette etiquette..c’est sa ma maladie..
    je vais bien mais j’ai plus confiance en moi.
    Je suis mtn « un schizophrene » pour le monde médical.
    Ou que j’aille ou que je fasse.si je fait une erreur ou derapage dans ma vie bah je l’ai fait pcq je suis schizophrene et non pcq je suis humain.
    Bref, merci!

    Aimé par 1 personne

  2. Je suis heureuse que cet article vous ait un peu aidé.

    Peut-être faudrait-il considérer la schizophrénie juste comme une autre manière d’être au monde, un caractère simplement plus tranché. Un peu comme il existe des tempéraments tristes à qui ont veut absolument faire avaler des anti-dépresseurs. *** Attention*** Ce n’est pas un avis médical, juste une réflexion qui permettrait seulement aux « malades » de se sentir un peu moins malades justement et d’accepter ce qu’ils sont y compris ce qu’on met sur le dos de la maladie.

    Qu’en pensez-vous ?

    J'aime

    1. Blabla

      la schizophrénie n’existe pas en orient, c’est un probleme occidental.
      (Sauf cas extreme)
      La pensé occidental s’oppose categoriquement a la pensé oriental.
      C’est la que sa devient interessant.

      Freud n’etais qu’un philosophe parmis tous les autres, les psy on tendance a faire de sa parole une vérité unique.

      je pense que tout est simple.
      Les schizo sont juste opressé par un monde qui ne pense pas comme eux.
      ils sont profondement eux meme et veulent un monde qui leur ressemble.
      Leur maladie est celle d’etre particulierement personel.

      Un erudit hindou disait :
      Tous les occidentaux ont un mental malade et ceux qui on de gros probleme mentaux sont juste encore plus malade..de la meme maladie..

      Mais encore une fois, ce n’est aussi qu’un philosophe parmis tant d’autre.
      Moi, c’est le taoisme qui ma guerit.
      mais sa ne m’enlevera jamais l’etiquette mais cette etiquette me sert a devenir meilleur..

      Bref 🙂

      Aimé par 1 personne

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